Avhengighet av antianginal medisiner: et klinisk betydelig problem?
I avhengighet, eller toleranse, i farmakologi forstås tapet eller svekkelsen av effekten av stoffet under dets regelmessige bruk. Avhengighet er et ganske vanlig fenomen. Det er velkjent at avhengighet utvikler seg til noe smertestillende middel
I avhengighet, eller toleranse, i farmakologi forstås tapet eller svekkelsen av effekten av stoffet under dets regelmessige bruk. Avhengighet er et ganske vanlig fenomen. Det er velkjent at avhengighet utvikler seg til visse smertestillende midler, barbiturater, avføringsmidler, alkohol.
- Historisk informasjon
Inntil nylig ble det antatt at nitrater var den eneste gruppen av antianginal medisiner som avhengighet kunne utvikle seg til. Legene har vært kjent med fenomenet avhengighet av nitrater i veldig lang tid, nesten like mye som disse stoffene brukes i klinisk praksis. Allerede i 1888 ble en artikkel publisert av D. Stewart [1], som rapporterte om en pasient som ble behandlet med nitroglyserin og som over tid trengte å ta en dose mange ganger den opprinnelige dosen for å oppnå den nødvendige hypotensive effekten. Snart ble observasjoner gjort av sunne mennesker som regelmessig hadde kontakt med nitroglyserin på arbeidsplassen. Det viste seg at hodepinen som dukket opp hos arbeiderne i dynamittproduksjon under initial kontakt med dette stoffet (pulverhodepine) gradvis avtok og forsvant fullstendig etter en uke [2]. Mye senere, i 1961, ble mandagshodesmertsyndromet beskrevet, det vil si etter et kort avbrudd i kontakt med nitrater, blant farmasøytiske arbeidere som produserte et medikament som var nytt for den tiden - isosorbiddinitrat [3]. Dette syndromet illustrerer godt en av egenskapene til avhengighet - dets reversibilitet, dvs. en ganske rask gjenoppretting av følsomhet for stoffet etter opphør av kontakt med det.
- Den kliniske betydningen av avhengighet og de grunnleggende lovene for dens utvikling
I lang tid var det ikke klart om dataene ovenfor har noen betydning for klinikken. Noen forfattere mente at avhengighet utvikles hos nesten alle pasienter som regelmessig tar langtidsvirkende nitrater [4]. Andre mente tvert imot at fenomenet avhengighet bare forekommer i kontakt med store doser nitrater og ikke er karakteristisk når de forskrives disse medisinene til pasienter i terapeutiske doser [5].
Spørsmålet om muligheten for å utvikle avhengighet til nitrater har fått spesiell betydning de siste tiårene, da langtidsvirkende medisiner som er i stand til å opprettholde en passende konsentrasjon i blodet i lang tid begynte å bli brukt..
Faktum er at, som vist i spesielle studier, risikoen for avhengighet er direkte proporsjonal med varigheten av stoffet i kroppen. I tillegg, jo mer konstant konsentrasjonen av stoffet i blodet er, desto raskere utvikler avhengighet det. Når du bruker nitrater med langvarig virkning, bør risikoen for å bli vant til dem være spesielt høy.
Kontrollerte kliniske og farmakologiske studier, som studerte muligheten for å utvikle avhengighet til nitrater, begynte å bli utført på slutten av 70-tallet og ga blandede og noen ganger direkte motsatte resultater. Hovedårsaken til motsetningene var tilsynelatende at avhengighet hos forskjellige pasienter utvikler seg annerledes. Vår spesielle studie bekreftet at med regelmessig inntak av vanlige tabletter med isosorbid dinitrat (nitrosorbid) 10-30 mg 4 ganger om dagen i 6 uker med stabil angina pectoris hos noen pasienter (ca. 20%), kan effekten helt forsvinne ved slutten av denne perioden. (utvikling av fullstendig toleranse for stoffet), hos noen pasienter er effekten svekket, men forblir klinisk signifikant, og hos omtrent 40% av pasientene er det ingen tegn til en svekkende effekt av stoffet [6].
I fig. Figur 1 viser et eksempel på utvikling av fullstendig avhengighet til isosorbid dinitrat (nitrosorbid) hos en av pasientene med stabil angina pectoris. Man ser at med en enkelt applikasjon hadde stoffet en ganske uttalt effekt (manifestert i en økning i varigheten av belastningen etter å ha tatt det etter 2 og 5 timer). På bakgrunn av regelmessig bruk har denne effekten praktisk talt forsvunnet.
Når du bruker doseringsformer av nitrater lenger enn konvensjonelle tabletter med isosorbid dinitrat, kan utviklingen av avhengighet skje mye raskere, og tapet av effekt kan være mer betydelig. Spesielt ble det funnet at når du bruker det såkalte transdermale nitroglyserin - en doseringsform som påføres huden og skaper konstante konsentrasjoner av medisinen i blodet i opptil 24 timer - kan tegn på en svekkende effekt oppdages ved slutten av den første behandlingsdagen. Ved regelmessig langvarig bruk av slike medisiner registreres utvikling av avhengighet i de fleste tilfeller, dette faktum forklarer først og fremst den relativt lave effektiviteten til disse stoffene.
Tallrike tablettdoseringsformer av nitrater for inntak av en betydelig forlenget effekt (de er i stand til å opprettholde konsentrasjonen av medikamenter i blodet i opptil 10-12 timer, og noen ganger mer), er også svært sannsynlige å føre til avhengighet ved langvarig administrering.
| Spørsmålet om muligheten for å utvikle avhengighet til nitrater har fått spesiell betydning de siste tiårene, da langtidsvirkende medisiner som er i stand til å opprettholde en passende konsentrasjon i blodet i lang tid begynte å bli brukt. I behandlingen med nitrater er den rutinemessige tilnærmingen uakseptabel, de må foreskrives forskjellig, under hensyntagen til alvorlighetsgraden av sykdommen, pasientens livsstil |
- Hvordan unngå utvikling av avhengighet til nitrater
Spørsmålet er hvordan man skal behandle pasienter med koronar hjertesykdom med nitrater. På den ene siden er det kjent at nitrater er de mest effektive antianginalmedisinene, og det er ganske naturlig for legenes ønske å foreskrive disse medisinene og dermed gi en tilstrekkelig lang og ensartet effekt. På den annen side er det med disse administrasjonsmetodene risikoen for avhengighet er høyest. Svaret på dette spørsmålet, fra vårt synspunkt, kan bare være ett: i behandlingen med nitrater er den rutinemessige tilnærmingen uakseptabel, de må foreskrives forskjellig, under hensyntagen til alvorlighetsgraden av sykdommen, pasientens spesielle livsstil.
| Figur 1. Et eksempel på utvikling av avhengighet til isosorbid dinitrat med regelmessig bruk av 10 mg 4 ganger om dagen i 1 måned hos en pasient med koronar hjertesykdom og stabil angina pectoris. Abscissen er tiden etter å ha tatt stoffet i timer. På ordinataksen - varigheten av fysisk aktivitet på tredemølle til et angrep av angina pectoris med middels intensitet i løpet av sekunder. Den grønne linjen er en enkelt dose av stoffet. Svart linje - tar stoffet etter en måneds regelmessig bruk. |
Generelt sett bør du prøve å foreskrive nitrater bare når det er absolutt nødvendig for pasienten. Det er åpenbart at hos de fleste pasienter med stabil angina pectoris oppstår anginaanfall forutsigbart på et bestemt tidspunkt på dagen, med visse fysiske eller andre belastninger. Derfor er det lurt å forskrive nitrater av og til hos pasienter med stabil angina pectoris fra 1. og 2. funksjonsklasse, før situasjoner som kan forårsake et anginaanfall. Slike pasienter vises bare doseringsformer med kort og moderat forlenget virkning - først av alt vanlige tabletter med isosorbid dinitrat (nitrosorbid, dens varighet varierer fra 2 til 5 timer, i gjennomsnitt 3,5 timer) eller det såkalte bukkale nitroglycerin (trinitrolong) - et medikament, inneholder nitroglyserin i spesielle polymerfilmer limt på tannkjøttet (dette midlet har en ganske uttalt antianginal effekt i 2 til 3 timer). Det er grunnleggende feilaktig å foreskrive slike pasienter doseringsformer av nitrater med betydelig virkningsvarighet.
Pasienter med mer alvorlig angina pectoris bør forskrives mer regelmessig. Med angina pectoris fra 3. funksjonsklasse, bør man strebe for å opprettholde effekten gjennom dagen. For å gjøre dette foreskrives enten nitrater med vanlig virkningsvarighet (nitrosorbid) 3-4 ganger om dagen, eller nitrater med betydelig virkningsvarighet 1 til 2 ganger om dagen. Ved angina pectoris fra 4. funksjonsklasse (når anginaanfall kan forekomme om natten), bør nitrater foreskrives på en slik måte at de gir effekt gjennom dagen. For dette er de mest praktiske doseringsformene med betydelig virkningsvarighet (de er foreskrevet 2 til 3 ganger om dagen). I dette tilfellet må man være sikker på at det valgte medikamentet har en tilstrekkelig uttalt effekt, dvs. at det ikke er underordnet når det gjelder alvorlighetsgraden av effekten til konvensjonelle tabletter for oral administrering..
Det skal imidlertid bemerkes at hos pasienter med alvorlig angina pectoris, som regel, er det behov for kombinasjonsbehandling med antianginal medisiner, derfor, i tilfeller der antianginal medisiner fra andre grupper er foreskrevet sammen med nitrater, kan det tas pauser når nitrater er foreskrevet for å redusere risikoen for å utvikle bli vant til dem.
Det er en annen måte å redusere sannsynligheten for avhengighet av nitrater. Dette er et medikament som i farmakologisk virkning ikke er forskjellig fra nitrater, men implementeringen av denne handlingen på et biokjemisk nivå skjer på en helt annen måte. Det kalles molsidomin og er inkludert nitrater i samme gruppe nitrovasodilatorer. Den antianginal effekten av molsidomin, i motsetning til nitrater, avhenger ikke av tilstedeværelsen av de såkalte sulfhydrylgruppene, hvis uttømming er en av årsakene til avhengighet. Vi har nylig utført en studie der det var mulig å vise at alvorlighetsgraden av avhengighet ved regelmessig bruk av molsidomin i 3 uker er betydelig mindre enn ved regelmessig bruk av isosorbiddinitrat i samme periode. I tilfeller der nitrater må forskrives ofte og over lang tid, anbefales det derfor å erstatte dem med molsidomin.
- Avhengighet av kalsiumantagonister
I lang tid ble det antatt at nitrater er den eneste gruppen av antianginal medisiner som kan bli vanedannende, selv om det praktisk talt ikke har vært noen spesielle studier for å studere muligheten for å utvikle avhengighet til antianginal medisiner fra andre grupper - betablokkere og kalsiumantagonister..
| Figur 2. Effekten av vanlig nifedipinbehandling (60 - 120 mg per dag) i 2 måneder på frekvensen av anginaanfall (PS) og behovet for å ta nitroglyserin under tungen (NG) hos 15 pasienter med koronar hjertesykdom og stabil anstrengelsesangina |
En studie utført av oss på midten av 80-tallet tillot oss å konkludere med at ved regelmessig bruk av verapamil i 6 uker hos pasienter med stabil anstrengelsesangina, forble effekten uendret (sammenlignet med engangsbruk), med andre ord, det ble ikke noe å bli vant til. En helt motsatt situasjon ble observert ved langvarig bruk av en annen kalsiumantagonist - nifedipin. Med et regelmessig inntak av dette medikamentet i en daglig dose på 60 til 120 mg, gikk effekten nesten helt tapt hos pasienter. I fig. 2 viser effektiviteten av nifedipin i den første uken med regelmessig inntak og i den siste uken av et to måneders inntak av dette stoffet. Det kan sees at ved slutten av behandlingsperioden reduserte medikamentets effektivitet (målt etter dets effekt på frekvensen av anginaanfall og behovet for nitroglyserininntak) betydelig.
Nylig gjennomførte vi en sammenlignende studie av muligheten for å utvikle avhengighet til to kalsiumantagonister med en annen virkningsmekanisme - nifedipin og diltiazem. Det viste seg at regelmessig bruk av begge disse stoffene fører til en svekkelse av effekten av dem, men alvorlighetsgraden av den svekkende effekten av nifedipin er mye større.
Dataene som presenteres, overbeviser oss om at utvikling av avhengighet til antianginal medisiner er et veldig reelt fenomen i den behandlende legens daglige praksis. Selvfølgelig er det bare de tilfellene hvor virkningen av stoffet avtar veldig betydelig, av klinisk betydning. Utøverens oppgave er å vite under behandlingen med hvilke medisiner det er mulig å utvikle avhengighet til dem, og å kunne gjenkjenne dette fenomenet i tide.
1. Stewart D. D. Bemerkelsesverdig toleranse for nitroglyserin. Philadelphia; Poliklinikk: 172.
2. Lov G. C. Effektene av nitroglyserin på de som produserer det. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Mc. Guiness B. W., Harris E. L. Mandagens leder: en interessant yrkessykdom. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Mekanisme for toleranseutvikling for organiske nitrater. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Hemodynamiske og antianginal effekter av høy dose oral isosorbid dinitrat etter kronisk bruk. Opplag, 1977; 56: 205-212.
6. Martsevich S. Yu., Shakarova S. Sh., Metelitsa V. I., Streltsov A. A. Toleranse mot den antianginale effekten av nitrater. Læringsmetoder. Ter. arch., 1984; 9: 46-50.
Antianginal medisiner: beskrivelse og klassifisering
Lagt ut: 04/02/2015
Stikkord: antianginal medisiner, medisiner, klassifisering, angina pectoris, iskemi, behandling.
Antianginal medisiner - en gruppe medikamenter som er ment for forebygging og behandling av angina pectoris. Disse midlene fikk gruppenavnet nettopp fra det latinske uttrykket angina pectoris - "angina pectoris". Omskriving av det latinske navnet for patologi førte til fremveksten av begrepet antianginal medisiner.
For å redusere angina pectoris og myokardisk iskemi brukes medisiner som reduserer behovet for myokard oksygen og / eller øker blodtilførselen til den iskemiske hjertemuskelen.
Antianginal medisiner er klassifisert i flere grupper.
1. Legemidler som reduserer behovet for myokard oksygen 1.1. Organiske nitrater ➤ nitroglyserin; ➤ langvarige former for nitroglyserin (sustak, trinitrolong, nitrong, nitroderm, erinit, nitrosorbit, etc.). 1.2. β-blokkere; 1.2.1. Ikke-selektive β- og ₁₁-adrenerge blokkering ➤ propronalol (anaprilin); ➤ oksprenolol; 1.2.2. Selektive ß₁-blokkering ➤ atenolol; ➤ metoprolol; ➤ nebivolol; ➤ bisoprolol og andre 1.3. Blokkering av langsomme kalsiumkanaler (kalsiumantagonister) 1.3.1. Derivater av fenylacylamin ➤ verapamil. 1.3.2. Dihydropyridinderivater til nifedipin; ➤ felodipin; ➤ amlodipin; ➤ isradipin et al. 1.3.3. Derivater av benzodiazepin ➤ diltiazem. 2. Medisiner som øker strømmen av blod og oksygen til myokardiet 2.1. Validol; 2.2. Koronarolytiske medisiner; ➤ karbokromen; ➤ dimetylxantiner (teofyllin, teofromin); ➤ papaverinhydroklorid; ➤ drotaverin hydroklorid (no-shpa). 2.3. Antianginal medisiner fra forskjellige grupper. ➤ amiodaron; ➤ dipyridamol. 3. Medisiner som optimaliserer de metabolske prosessene i myokardet ➤ inosin (riboksin); ➤ trimetazidin.
De viktigste antianginalmedisinene som for tiden brukes er organiske nitrater, ß-blokkere og kalsiumantagonister. Hver av disse gruppene bør vurderes mer detaljert..
Organiske nitrater har blitt brukt i klinisk praksis i over 100 år. De viktigste medisinene i denne gruppen er nitroglyserin og dens langvarige former (sustak, trinitrolong, etc.). Mottak av nitrater under tungen (sublingualt) stopper raskt et angrep av angina pectoris.
Alle organiske nitrater har den samme virkningsmekanismen. Den antianginale effekten av disse medikamentene realiseres ved å redusere myocardial oksygenbehov og forbedre myocardial perfusion. Organiske nitrater virker ved å frigjøre nitrogenoksid (NO), som er en analog av den endotelavhengige avslappende faktoren. Nitrogenoksyd aktiverer enzymet guanylate cyclase, noe som resulterer i dannelse av cGMP, som har muligheten til å slappe av glatte muskelceller i blodkar.
P-blokkere har egenskapen å redusere myokardielt oksygenforbruk. Mekanismen for antianginal virkning av disse medikamentene er at de blokkerer ₁₁-adrenerge reseptorer i myokardiet. Som et resultat hemmes adenylatcyklase, mengden cAMP reduseres, proteinkinaser blir inhibert, fosforylering av kalsiumkanaler i kardiomyocytter svekkes, kalsiuminntreden i cellene reduseres, og styrken og hjerterytmen synker. Som et resultat reduseres oksygenbehovet for hjerteinfarkt..
I kliniske studier reduserte kardioselektive ß-blokkere (metoprolol og bisoprolol) risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner hos pasienter med kongestiv hjertesvikt. I henhold til andre studier reduserte β-blokkere risikoen for hjerte- eller kardødød eller ominfarkt med omtrent 30% etter hjerteinfarkt. Det ble indikert at ß-blokkere kan forårsake tretthet, selv om de i kliniske studier på grunn av denne uønskede effekten bare måtte avlyses hos 0,4% av pasientene [2].
Kalsiumantagonister (syn.: Kalsiumkanalblokkere, CCB), som reduserer hjerterytmen (HR), kan forbedre prognosen hos pasienter med hjerteinfarkt, som det er vist i kliniske studier. Mekanismen for cellulær virkning av disse medikamentene er blokkering av kalsiumkanaler i L-typen (de såkalte langsomme kalsiumkanaler) på membranen til myokardiale celler og glatte muskler i koronar- og hulromskar. Som et resultat kommer ikke kalsium inn i disse cellene, det er en reduksjon i hyppigheten og styrken av hjertekontraksjoner, avspenning av blodkar, en reduksjon i myokardielt oksygenbehov og en økning i blodlevering til hjertet.
Preparater av forskjellige undergrupper har ulik vevstropisme av virkningen. CCB-derivater av fenylalkylamin og benzodiazepin har således en større effekt på myokardiet, noe som betyr at reduksjonen i myokardisk oksygenbehov i dette tilfellet skyldes en direkte svekkelse av hjertet. Samtidig påvirker derivater av dihydropyredin primært de glatte musklene i blodkarene, noe som fører til deres ekspansjon, senker blodtrykket og reduserer etterbelastningen på myokardiet. Som et resultat avtar minokardial oksygenbehov. I tillegg utvider disse CCB-ene koronarkarene (hvis mulig), og øker tilførsel av blod og oksygen til hjertet.
Det skal bemerkes at BKK svekker blodplateaggregeringen, siden de reduserer konsentrasjonen av kalsium i dem. Denne effekten gir et ekstra bidrag til den totale antianginale effekten, siden blod på grunn av en reduksjon i blodplateaggregeringen blir mindre tyktflytende og er lettere å pumpe gjennom kroppen (redusere belastningen på myokardiet og øke blodtilførselen til hjertet).
Blant medisinene til andre undergrupper som brukes til å stoppe anginaanfall, er det medisiner som øker blod- og oksygenstrømmen til myokardiet (validol, koronarolytiske medisiner), så vel som amiodaron - et antiarytmisk medikament.
Validol er et sammensatt medikament. Inneholder en løsning av mentol i metylester av isovaleriansyre. Validol brukes under tungen. På grunn av sin mentol, stimulerer den kalde reseptorer i munnhulen. Fra disse reseptorene går impulser langs den afferente (stigende) delen av refleksbuen til sentrum av det sympatiske nervesystemet i cervikale ryggmargen. Disse sentrene er begeistret, hvoretter strømmen av impulser langs den efferente (synkende) delen av buen blir rettet mot koronarkarene, og aktiverer de ß-adrenerge reseptorene som er lokalisert i disse karene. Som et resultat dilaterer koronarkarene, noe som fører til en økning i blodstrømmen til myokardiet.
Sammenlignet med de antianginalmedisinene som er beskrevet ovenfor, er effektiviteten av validol lav, siden i de fleste tilfeller ikke-avviklede koronarkar på denne måten ikke kan lempes.
Koronarolytiske medisiner (karbokromen og andre) har evnen til å hemme aktiviteten av fosfodiesterase i glatte muskelceller i koronararteriene. Dette fører til akkumulering av cAMP, aktivering av proteinkinaser og stimulering av Ca2 Са-ATPase av endoplasmatisk retikulum. Som et resultat blir kalsiumioner fra cytoplasma drevet inn i EPR, konsentrasjonen av fritt kalsium i cytoplasmaet avtar, antall aktomyosinkomplekser avtar. Det er en lempelse av koronarkarene og en økning i blodstrømmen til hjertehinnen.
Bruken av koronarolytiske medikamenter i praksis er ganske begrenset på grunn av deres lave effektivitet, og årsakene til disse er identiske med dem for validol.
Amiodarone er et medikament med flere typer farmakologisk aktivitet, hovedsakelig antiarytmisk virkning. Likevel er dette stoffet ganske mye brukt i behandling av angina pectoris, spesielt i de former som er kombinert med arytmier..
Amiodarone blokkerer kalium-, kalsium- og natriumkanaler i kardiomyocytter, og hemmer β-adrenerge reseptorer i myocardium. Amiodaron har også evnen til å hemme glukagonreseptorer. Det er kjent at glukagonreseptorer også er til stede i myokardiet, og deres eksitasjon fører til økt hjertefunksjon. Sammen bidrar de ovennevnte tre typer handlinger til en reduksjon i hjertefunksjon og en reduksjon i myokardialt oksygenbehov..
kilder:
1. Forelesninger om farmakologi for høyere medisinsk og farmasøytisk utdanning / V.M. Bruchanov, Y.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: red. Spektrum, 2014.
2. Anbefalinger for behandling av pasienter med stabil angina pectoris / Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2006; Nummer 4.
Antianginal medisiner er
Gruppen av antianginal medikamenter inkluderer medisiner som eliminerer koronarinsuffisiens, dvs. et misforhold mellom oksygenbehovet til myokardiet og dets tilgjengelighet. Denne patologien forekommer hovedsakelig hos voksne, spesielt eldre, men den finnes også hos barn, selv hos nyfødte. Etter alvorlig, langvarig fødsel blir høye konsentrasjoner av vasopressin registrert i barnets blodplasma i flere dager. Det er kjent at koronarkar er mest følsomme for dette hormonet. Derfor, etter en vanskelig fødsel hos barn, noteres myokardiell iskemi, samt en høyere perifer vaskulær motstand, noe som skaper en økt belastning på hjertet. I andre aldersperioder noteres myokardiell iskemi hos barn både med psykomotorisk og tung fysisk anstrengelse, spesielt i nærvær av arteriell hypertensjon av forskjellig opprinnelse.
Den utviklede hjerte-iskemi kan elimineres på forskjellige måter: ved å utvide karene i myokardiet, svekke dets arbeid og redusere behovet for oksygen som et resultat, utvide de perifere kapasitive karene - vener - og redusere forhåndsbelastningen på hjertet, etc..
Av det store antallet antianginal medisiner hos barn, bør stoffer som reduserer tonen for både koronarene og selve blodårene i lungesirkulasjonen, hovedsakelig brukes. Av størst betydning for pediatri er nitroglyserin og medikamenter i gruppen, så vel som antikalsiummedisiner, i mye mindre grad - dipyridamol og karbokromen.
Nitroglyserin - et derivat av nitrater - det viktigste medikamentet for eliminering av angrep av myokardiell iskemi. Den utvider ikke bare koronarkarene, men også karene i andre områder av kroppen. Mekanismen for dens handling er ikke tydelig nok. Det ble funnet at det reduserer strømmen av sympatiske impulser til perifert vev, siden det enten stimulerer hemmende eller hemmer de aktiverende strukturer i sentralnervesystemet som regulerer det sympatiske nervesystemets funksjon. Som et resultat av dette forekommer vasodilatasjon og en nedgang i hjertet sammentrekninger. Nitroglyserin påvirker direkte de glatte musklene i blodkar, og hemmer den spasmogene effekten av vasopressin, hvis innhold kan økes i blodplasmaet til ikke bare "stressede" nyfødte, men også personer i en annen alder under hypoksi generelt og myokardial hypoksi spesielt. Nitroksid-frie radikaler dannet fra nitroglyserin aktiverer guanylat-syklase i den glatte muskelen i blodkar, og øker deres sykliske guanosintrifosfatinnhold og proteinkinaseaktivitet. Som et resultat forekommer myosin defosforylering og en reduksjon i vaskulær tone. Dette forenkles også ved dannelse av prostacyclin (endogen antispasmodisk) i vaskulærveggen, etc., økt med nitrater. Nitroglycerin utvider hovedsakelig kapasitive kar - årer, og reduserer derved forhåndsbelastning på hjertet, ventrikulær veggspenning, energiforbruk, sluttdiastolisk trykk, motstand mot koronar blodstrøm i den iskemiske sonen ( spesielt under endokardiet). Derfor forbedrer nitroglyserin arbeidsforholdene i hjertet, som brukes til behandling av barn med hjertesvikt. Administrasjonen er ledsaget av en økning i minuttvolum av blod, en forbedring i hemodynamikk hos barnet og hans tilstand. Å redusere hjertekontraksjoner reduserer også behovet for myokard, til tross for å opprettholde styrken av sammentrekninger og øke blodvolumet i minuttet.
Piller og sukkerbiter fuktet med en løsning av nitroglyserin plasseres under tungen. Legemidlet absorberes raskt fra munnhulen og forårsaker etter 3-5 minutter en terapeutisk effekt som varer i 15-20 minutter.
Når du bruker nitroglyserin, er det ofte uutholdelige hodepine assosiert med utvidelse av den ytre halspulsåren og "ranet" av hjernen. Kanskje en reduksjon i blodtrykk, noen ganger betydelig, en økning i intrakranielt og intraokulært trykk. Legemidlet er kontraindisert hos pasienter med hjerneblødninger og lider av glaukom. For å forbedre toleransen av nitroglyserin, anbefales det å kombinere det med en alkoholløsning av mentol (den ferdige blandingen kalles "Drops of Watchful").
For å forhindre myokardiell iskemi brukes også andre nitratpreparater: trinitrolong i form av polymerfilmer limt på den indre overflaten av kinnet, og nitrosorbitt tabletter. Disse stoffene begynner å virke i løpet av 3-5 minutter, effekten av dem varer i 3-4 timer eller mer. For profylaktiske formål er foreskrevet erinit (nitropenton), som er effektivt i 4-5 timer, og også mikroinnkapslede doseringsformer av nitroglycerin: sustak, som er effektivt i 4-5 timer, og nitrong - 6-8 timer.
Anti-kalsiummedisiner (verapamil, fenygidin, senzit) er svært effektive koronarmedisiner som brukes for å forhindre (sjeldnere - for å stoppe) hjerte-iskemi. De hemmer penetrering av kalsiumioner gjennom langsomme kanaler inn i sarkoplasma av glatte muskelceller gjennom sarkolemmaet. Som et resultat utvides koronarkarene, den totale perifere vaskulære motstanden i hjertet reduseres etter belastning, det endelige diastoliske trykket i hjertets ventrikler, og blodstrømmen i den iskemiske sonen forbedres. De reduserer det mekaniske arbeidet i hjertet og myokard oksygenbehovet, øker antall anastomoser i hjertet og forhindrer dannelse av tromboxan og vaskulær trombose. Anti-kalsiumpreparater bryter ikke med den sympatiske reguleringen av aktiviteten i hjertet og vaskulær tone. Når det brukes hos pasienter, reduseres frekvensen og intensiteten av anginaanfall, og treningstoleransen øker. Disse medisinene er spesielt indikert for kombinasjonen av koronar hjertesykdom med hypertensjon, bradykardi, rytmeforstyrrelser, bronkialastma. Medisinene brukes inne, for å akselerere handlingen, de kan tygges og holdes under tungen i noen tid. Vanligvis tolereres de godt. Noen ganger er det hodepine, forbipasserende kvalme, forstoppelse, muskelsvakhet. Kalsiumpreparater kan ikke kombineres med betablokkere på grunn av risikoen for asystol og hypotensjon..
Betydelig sjeldnere bruker barn medisiner som hovedsakelig påvirker koronar sirkulasjon: dipyridamol, karbokromen. De utvider koronarkarene under epikardiet, og veldig lett forstyrret blodstrøm under endokardiet kan ikke bare ikke øke, men til og med avta, noe som fører til "plyndring" av iskemiske hjertepunkter. Langvarig bruk (2-3 måneder) av disse medikamentene bidrar til dannelsen av kollateraler og reduserer forekomsten av hjerteinfarkt..
En viktig rolle i virkningsmekanismen til disse midlene spilles av deres evne til å øke konsentrasjonen av adenosin i karene i myokardiet (og hjernen). Dipyridamol hemmer adenosindeaminase, som ødelegger adenosin, og karbokromene øker aktiviteten til 5-nukleotidase, som omdanner adenosinmonofosfat til adenosin, og hemmer fosfodiesterase, noe som øker innholdet av syklisk adenosinmonofosfat i myocardium.
Antianginal medisiner er
2. Midler som reduserer myocardial oksygenbehov og forbedrer blodtilførselen.
3. Midler som reduserer behovet for myokard oksygen.
4. Midler som øker tilførsel av oksygen til myokardiet.
5. Midler som brukes til hjerteinfarkt.
6. Sammenlignende egenskaper ved midlene som brukes for å stoppe og forhindre anginaanfall.
Antianginal medisiner brukes til å behandle og forhindre en alvorlig sykdom i hjerte- og karsystemet - koronar hjertesykdom (IHD) og dets komplikasjoner (hjerteinfarkt).
ISCHEMIC Heart Heart Disease (CHD) (et synonym for “koronar hjertesykdom”) kommer fra begrepet “iskemi” - for å utsette, stoppe blodet. Som et resultat av utilstrekkelig blodstrøm i cellene i hjertemuskelen, blir metabolske prosesser og energiproduksjon forstyrret, myokardiell kontraktil funksjon i den iskemiske sonen avtar, og smerte vises. Den første dokumenterte saken om manifestasjonen av IHD i 1870 ble sett på som en medisinsk nysgjerrighet. I 1952 er denne sykdommen allerede en av de vanligste sykdommene i hjerte- og karsystemet..
Smerte er den mest påfallende kliniske manifestasjonen av myokardiell iskemi, det kalles også anginal. Den viktigste patogenetiske mekanismen for vondt i smerter er overskuddet av myokardialt oksygenbehov over dets leveringsevner. Oftest er levering begrenset på grunn av innsnevring av lumen i arteriene som mater hjertemuskelen, aterosklerotiske plakk, eller på grunn av arteriell spasme. Avhengig av alvorlighetsgrad og varighet, kan iskemi reduseres til angina pectoris, når prosessen uttrykkes ved et smertefullt anginaanfall (angina pectoris), eller i et mer alvorlig tilfelle, føre til død av en del av hjertemuskelen, dvs. utvikling av hjerteinfarkt eller begynnelsen av plutselig hjerteinfarkt. I tillegg til de nevnte formene for koronar hjertesykdom, kan det manifestere seg i forskjellige hjerterytmeforstyrrelser, sirkulasjonssvikt, der smerteopplevelser falmer i bakgrunnen.
Klare kliniske trekk er karakteristiske for smerter i angina, som, hvis sykehistorien er samlet riktig, kan gjenkjennes av pasientens historie. Det anbefales at når du blir spurt, finner du ut følgende punkter: 1) smertens natur; 2) lokalisering; 3) forekomstbetingelser; 4) varigheten av smerter; 5) bestråling.
Angina pectoris er preget av komprimerende, pressende eller brennende smerter lokalisert i brystbenet eller atria til venstre for brystbenet, som oppstår fra fysisk anstrengelse eller emosjonell stress, som varer 2-3 timer, men ikke mer enn 10-15 minutter og forsvinner med en reduksjon i belastningen eller dens stopp. Den vanligste bestrålingen er venstre hånd langs ulnarkanten til lillefingeren, venstre skulderblad, underkjeven.
Avhengigheten av treningstoleranse for vær og tid på døgnet er spesifikk for angina pectoris. I kaldt, vindfullt vær kan en pasient som regel stoppe betydelig mindre enn på en varm dag. De vanskeligste morgentimene for pasienten og reisen hjemmefra til jobb.
Strukturelt er et angrep av angina pectoris preget av en gradvis økning i smerte og dets raske stopp. I begynnelsen av sykdommen snakker pasienter, som beskriver sine følelser på tidspunktet for et angina av angina pectoris, ofte ikke så mye om smerter som om en følelse av ubehag i brystet (alvorlighetsgrad, press eller tetthet). Når de prøver å beskrive disse sensasjonene, bruker pasienter en hånd klemt i en knyttneve til brystbenet, og uttrykker med denne gesten mye mer enn ord. Derfor er symptomet navnet "knyttneve".
I det atypiske forløpet av angina pectoris, i stedet for smerter, kan pasienten klage på kortpustethet eller kvelning, halsbrann eller svakheter i venstre hånd. Riktig kan disse sensasjonene tolkes hvis vi vurderer at de nevnte angrepene er indusert av de samme faktorene og forekommer under de samme forholdene som smerteangrep utvikler seg. Et verdifullt diagnostisk hjelpemiddel er arten av endringen i disse sensasjonene som svar på å ta nitroglyserin, som det vanligste verktøyet som brukes i denne patologien. Hvis de raskt går etter å ha tatt nitroglyserin, bør de betraktes som tilsvarer angina pectoris.
MYOCARDIAL INFARCTION (MI) - iskemisk skade (nekrose) av hjertemuskelen på grunn av akutt forstyrrelse i koronarsirkulasjonen, hovedsakelig på grunn av trombose i en av koronararteriene. I samsvar med moderne konsepter igangsettes dannelsen av en trombe
brudd eller erosjon av en aterosklerotisk plakk, brudd på endotelets integritet, etterfulgt av vedheft på stedet for blodplaterisk skade og dannelse av en blodplate-plugg. Påfølgende lag med røde blodlegemer, fibrin og blodplater igjen som et resultat av fibrinindusert aggregering av platene gir rask vekst av parietal trombe og fullstendig okklusjon av lummen i arterien med dannelse av nekrose. Foreløpig er det ingen avgjørende bevis for rollen som koronararteriespasmer i utviklingen av MI. Imidlertid bidrar en langvarig krampe, som ødelegger integriteten til endotelet i den aterosklerotiske plakk og hindrer blodstrømmen, til tromboseprosessen i koronararterien. Prosessen med irreversibel ødeleggelse med celledød begynner etter 20-40 minutter fra øyeblikket av okklusjon av koronararterien. Iskemiske forandringer, og deretter hjerteinfarkt utvikler seg først og fremst i den subendokardielle delen av myokardiet og spres utover, og til slutt blir transmurale. I dette tilfellet er funksjonen til diastolisk avspenning av hjertefibre initialt nedsatt, deretter avtar systolisk kontraktil aktivitet. Etter dette er det tegn på iskemi på EKG og til slutt kliniske manifestasjoner.
Den beskrevne kjeden av suksessive hendelser som følge av koronar okklusjon kalles "iskemisk kaskade".
På måtene å korrigere denne patologien, kan to hovedmåter skilles:
1. Terapeutisk (medikamentell behandling og forebygging).
Koronarinsuffisiens oppstår når det er et misforhold mellom oksygenbehovet i hjertet og dets blodforsyning. Dette innebærer to grunnleggende prinsipper for virkningen av stoffer som er effektive i angina pectoris. De bør enten redusere hjertets arbeid og derved redusere behovet for oksygen, eller øke blodtilførselen til hjertet.
En detaljert undersøkelse kan skille fire måter å eliminere myokardiell iskemi på.
1. Redusere motstanden til koronarkar.
2. Redusere myocardial oksygenbehov ved å redusere dens kontraktile aktivitet.
3. Bytte fra aerob til anaerob energiproduksjon.
Påvirkning på prosessene med mikrosirkulasjon i myokardiet, omfordeling av blodstrøm fra subepikardium til subendokardium.
Alle medisiner som brukes mot koronar hjertesykdom kan deles inn i grupper:
1. Midler som reduserer myocardial oksygenbehov og forbedrer blodtilførselen:
· Kalsiumkanalblokkere (kalsiumantagonister).
2. Midler som reduserer myocardial oksygenbehov.
3. Midler som øker tilførsel av oksygen til myokardiet:
· Koronarekspanderende midler til myotropisk handling.
· Midler, refleksvirkning, eliminering av koronarspasmer.
4. Midler som brukes til hjerteinfarkt.
2. Midler som reduserer myocardial oksygenbehov og forbedrer blodtilførselen.
Denne gruppen produkter inkluderer organiske nitrater, kalsiumkanalblokkere og amiodaron..
Organiske nitrater inkluderer nitroglyserin.
Kjemisk er nitroglyserin glyseroltrinitrat. Synonymer: Angibid, Anginine [en av synonymer av parmidin], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrat, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell Tritit, Tritit.
Fargeløs fet væske. Dårlig løselig i vann, god i alkohol, eter, kloroform.
For bruk i medisinsk praksis er nitroglyserin tilgjengelig i form av ferdige doseringsformer: a) en løsning av nitroglyserin 1% (Solutio Nitrogluserini 1% eller Nitroglicerinum solutum); 1% løsning av nitroglyserin i alkohol; klar, fargeløs væske; b) tabletter av nitroglyserin (Tabuletta Nitroglycerini) som inneholder 0,0005 g (0,5 mg) nitroglyserin, som tilsvarer omtrent 3 dråper av en 1% løsning; c) en løsning av 1% nitroglyserin i olje i kapsler (Solutio Nitroglycerini 1% oleosa i kapsel) som inneholder 0,5 mg eller 1 mg nitroglycerin.
Disse doseringsformene brukes primært for å lindre akutte angrep av angina pectoris. For forebygging av angrep foreskrives hovedsakelig langvarige virkemidler (se nedenfor).
For intravenøs administrasjon er en spesiell doseringsform av nitroglyserin tilgjengelig.
Nitroglyserin absorberes lett av slimhinner og hud, men dårlig fra mage-tarmkanalen, derfor er det mye mer effektivt ved sublingual bruk.
Ved sublingual administrering (i form av en løsning, tabletter eller kapsler), trenger nitroglyserin raskt inn i blodet. Effekten oppstår på 1 - 2 minutter og varer 20 - 30 minutter. Når det påføres slimhinnene i sammensetningen av polymerfilmer, absorberes nitroglyserin saktere, men virker lenger. Nitroglyserin absorberes enda saktere og varer når det tas oralt i form av spesielle doseringsformer (se Nitrogranulong, Sustak, etc.). Ved intravenøs administrering utvikler effekten seg raskt.
Avhengig av doseringsform og bruksmåte er nitroglyserin og dens ferdige doseringsformer foreskrevet for å stoppe eller forhindre anginaanfall.
Nitroglyserin brukes også ved svikt i venstre ventrikkel, inkludert hjerteinfarkt, noen ganger med emboli i den sentrale netthinnearterien.
Nitroglyserin har en deprimerende effekt på den sympatiske tonen i blodkar, har en effekt på den vaskulære komponenten av smerte. Sammen med en reduksjon i motstanden til koronar og perifere kar, reduserer nitroglyserin den venøse tilbakeføringen av blod til hjertet, fremmer omfordelingen av blodstrømmen i myokardiet til fordel for fokus på iskemi og reduksjon av foci av iskemiske lesjoner under hjerteinfarkt og forbedrer den inotropiske funksjonen til myocardium. I likhet med andre organiske nitrater forbedrer nitroglyserin metabolske prosesser i myocardium, reduserer myokardialt oksygenbehov.
For øyeblikket brukes sjelden en 1% (alkohol) nitroglyserinløsning for sublingual bruk. Mer vanlige tabletter eller kapsler. Når du bruker en 1% løsning, bruk 1-2 dråper under tungen eller fukt et lite stykke sukker med 2-3 dråper og hold det i munnen (under tungen), uten å svelge, til den er helt absorbert.
Tabletter (1/2 - 1 tablett) legges under tungen og svelges ikke (holdes i munnen også før de er fullstendig absorbert).
Høyere doser av 1% nitroglyserinløsning for voksne: 4 dråper, 16 dråper daglig (henholdsvis 1, 5 enkle tabletter og 6 daglige tabletter).
Kapsler holdes også under tungen til de er fullstendig resorbert, men for å akselerere effekten kan du knuse kapselen med tennene.
Frekvensen og varigheten av bruken av dråper, tabletter og kapsler avhenger av frekvensen, intensiteten av anginaanfall, effektivitet og toleranse. Etter å ha stoppet angrepene, bytter de vanligvis til å ta langtidsvirkende medisiner. Med milde kramper er nitroglyserin (1 - 2% alkoholoppløsning) noen ganger foreskrevet oralt i en blanding med mentol eller validol, skjær av liljekonvall, belladonna ("Drops Watching").
Ved utøvelse av akutt og ambulanse (med hjerteinfarkt, akutt hjertesvikt), er nitroglyserin foreskrevet intravenøst. Før du starter intravenøs administrasjon, gi 1 til 2 tabletter sublingualt hvert 5. til 10. minutt.
Når du bruker nitroglyserin (og andre nitrater) i forskjellige doseringsformer, må det huskes at deres kontinuerlige langvarige bruk fører til utvikling av toleranse, for å oppnå den tidligere antianginal og hemodynamiske effekten, er det nødvendig å øke dosen, og noen ganger doseringsfrekvensen..
Utviklingen av toleranse for organiske nitrater er tilsynelatende forbundet med en gradvis reduksjon i cGMP-aktivitet og en reduksjon i dannelsen av NO.
Siden pasienter vanligvis må bruke nitrater i veldig lang tid, er det nødvendig å hele tiden overvåke effektiviteten av terapien, justere dosene nøye, øke dem om nødvendig, midlertidig (i flere dager) slutte å ta disse medisinene og erstatte dem med antianginal medisiner fra andre grupper.
Når du bruker nitroglyserinpreparater, oppstår det ofte en forbigående hodepine, svimmelhet, blodtrykksfall (spesielt i oppreist stilling) og med en overdose, ortostatisk kollaps.
Kontraindikasjoner: hjerneblødning, økt intrakranielt trykk, alvorlig hypotensjon, samt vinkellukningsform av glaukom med høyt intraokulært trykk. Ved åpenvinklet glaukom er nitroglyserin ikke kontraindisert.
Frigjøringsmetode: 1% oppløsning av nitroglyserin i alkohol i 5 ml flasker; tabletter som inneholder 0,0005 g (0,5 mg) nitroglyserin i 40 glassrør; 1% løsning i olje i kapsler (sfærisk, rød) på 0, 5 og 1 mg i en pakke med 20 stykker, samt injiserbare doseringsformer og medikamenter med langvarig virkning.
Lagring: Liste B; 1% løsning - i godt korkede flasker på et kjølig, mørkt sted, vekk fra brann; tabletter - på et mørkt sted; kapsler - på et tørt, kjølig, mørkt sted, vekk fra brann. Når du arbeider med nitroglyserin, bør du være forsiktig, da det kan oppstå en eksplosjon hvis en betydelig mengde blir sølet og alkoholen fordamper.
Unngå kontakt med nitroglyserinløsninger på huden, da stoffet kan tas opp og forårsake hodepine..
Langtidsvirkende nitrater inkluderer også nitrosorbitol, erinitt og noen andre. Effektiviteten av disse stoffene er litt lavere enn de produktive medikamentene til nitroglyserin. Når den tas oralt, utvikles effekten etter omtrent 30 minutter og varer 1-4 timer.
L-type kalsiumkanalblokkere inkluderer nifedipin, verapamil, diltiazem og andre medisiner.
NIFEDIPINE (Nifedipine). 2,6-dimetyl-4- (2'-nitrofenyl) -1,4-dihydropyridin-3, 5-dikarboksylsyredimetyleter.
Synonymer: Adalat, Kordafen, Kordipin, Corinfar, Nifangin, Nifekard, Adalat, Adrat, Calcigard, Sordafen, Sordipin, Sorinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia, etc..
Det tilsvarende hjemlige medikamentet er fenigidin (Phenyhydinum; Phenigidin, Phenihidin). Gult krystallinsk pulver. Praktisk uoppløselig i vann, neppe løselig i alkohol.
Nifedipin (fenigidin) er den viktigste representanten for kalsiumionantagonister - derivater av 1, 4-dihydropyridin.
Legemidlet har anti-adrenerg aktivitet. Det ble tidligere antatt at dens terapeutiske effekt skyldes svekkelsen av sympatiske impulser som kommer inn i blodårene, hjertet og andre organer. For øyeblikket er det klassifisert som en kalsiumionantagonist, og det er et av de viktigste medisinene i denne gruppen..
Det fører til utvidelse av hjertets koronarkar og øker blodkretsen i hjertet; senker hjertets behov for oksygen. I iskemiske prosesser i myokard hjelper medikamentet til å redusere ubalansen mellom behovet og tilførsel av hjertet med oksygen, både ved å øke blodtilførselen og bedre utnyttelse og mer økonomisk bruk av det leverte oksygenet.
Legemidlet reduserer myokardiell kontraktilitet, men på grunn av utvidelsen av perifere kar og en reduksjon i vaskulær motstand, endrer ikke hjerteproduksjonen nevneverdig. Legemidlet hemmer blodplateaggregering.
Det har en negativ inotropisk effekt, reduserer behovet for myokard i oksygen. I motsetning til verapamil har det ingen hemmende effekt på ledningssystemet i hjertet og har svak antiarytmisk aktivitet. Sammenlignet med verapamil, reduserer det perifer vaskulær motstand og reduserer blodtrykket mer betydelig..
Legemidlet absorberes raskt når det tas oralt. Maksimal konsentrasjon i blodplasma observeres etter 1/2 - 1 time etter administrering. Det har en kort halveringstid - 2-4 timer. Ca 80% skilles ut av nyrene i form av inaktive metabolitter, omtrent 15% - med avføring. Det ble funnet at ved langvarig bruk (2 - 3 måneder) utvikles toleranse (i motsetning til verapamil) for virkningen av stoffet.
Påfør nifedipin (fenigidin) som et antianginal middel for koronar hjertesykdom med anginaanfall, for å redusere blodtrykket i forskjellige typer hypertensjon, inkludert nyrehypertensjon. Det er indikasjoner på at nifedipin (og verapamil) med nefrogen hypertensjon bremser utviklingen av nyresvikt.
Brukes også i behandling av kronisk hjertesvikt. Det ble tidligere antatt at nifedipin og andre kalsiumionantagonister ikke er indisert for hjertesvikt på grunn av den negative inotropiske effekten. Nylig har det blitt slått fast at alle disse medisinene, på grunn av den perifere vasodilaterende virkningen, forbedrer hjertefunksjonen og bidrar til en reduksjon i størrelsen ved kronisk hjertesvikt. En reduksjon i trykk i lungearterien observeres også. Imidlertid bør ikke muligheten for en negativ inotropisk effekt av nifedipin utelukkes, det bør utvises forsiktighet ved alvorlig hjertesvikt. Nylig har det blitt rapportert om utilstrekkelighet ved bruk av nifedipin for arteriell hypertensjon, på grunn av økt risiko for å utvikle hjerteinfarkt, samt med muligheten for å øke dødsrisikoen hos pasienter med koronar hjertesykdom med langvarig bruk av edenfat..
Dette angår hovedsakelig bruk av "vanlige" nifedipin (kortvirkende), men ikke dens forlengede doseringsformer og langtidsvirkende dihydropyridiner (for eksempel amlodipin). Dette spørsmålet forblir imidlertid diskutabelt..
Det er bevis på en positiv effekt av nifedipin på cerebral hemodynamics, dets effektivitet i Raynauds sykdom. Hos pasienter med bronkialastma ble det ikke observert noen signifikant bronkodilatoreffekt, men medikamentet kan brukes i kombinasjon med andre bronkodilateringsmidler (sympatomimetika) for vedlikeholdsbehandling..
Ta nifedipin (fenigidin) oralt (uansett måltidstid) på 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3-4 ganger om dagen (opptil 120 mg per dag). Behandlingsvarighet 1 - 2 måneder eller mer.
For å stoppe den hypertensive krisen (og noen ganger med anginaanfall), brukes stoffet sublingualt. En tablett (1O mg) legges under tungen. For å akselerere effekten tygges og holdes en fenygidintablett uten å svelge under tungen. Med denne metoden skal pasienter ligge i 30-60 minutter. Om nødvendig, etter 20 til 30 minutter, gjentas stoffet; noen ganger øke dosen til 20-30 mg. Etter å ha stoppet angrepene, bytter de til oral administrasjon.
De siste resultatene antyder at den sublinguale bruken av nifedipin er upassende, på grunn av den økte risikoen for bivirkninger, med en rask økning i "topp" -konsentrasjonen av stoffet i blodet. Fenigidin (nifedipin) tolereres vanligvis godt. Imidlertid observeres relativt rødhet i ansiktet og huden i overkroppen, hodepine, sannsynligvis assosiert med en reduksjon i tonen i cerebrale cerebrale kar (hovedsakelig kapasitiv) og deres distensjon på grunn av en økning i blodstrømmen gjennom arteriovenøse anastomoser. I disse tilfellene reduseres dosen eller legemidlet tas etter måltider.
Hjertebank, kvalme, svimmelhet, hevelse i nedre ekstremiteter, hypotensjon og døsighet er også mulig. Kontraindikasjoner: alvorlige former for hjertesvikt, svakhetssyndrom i sinus, alvorlig arteriell hypotensjon. Med moderat hypotensjon er medisinen foreskrevet i reduserte doser (0,01 g 3 ganger om dagen) under obligatorisk kontroll av blodtrykk.
Amiodarone tilhører gruppen av forskjellige midler med antianginal aktivitet..
Amiodarone er den viktigste representanten for antiarytmika i gruppe III. Amiodarone ble opprinnelig foreslått som et koronarekspanderende (antianginal) middel for behandling av kroniske former for IHD. I fremtiden ble dens antiarytmiske egenskaper identifisert og er i dag mye brukt som et svært effektivt antiarytmikum. Imidlertid mistet amiodaron som et antianginal middel ikke verdien..
Den antianginale effekten av amiodaron skyldes delvis dens antispasmodiske (vasodilaterende) og antiadrenerge virkning. Det har en hemmende effekt på a- og b-adrenerge reseptorer i det kardiovaskulære systemet, uten å forårsake fullstendig blokkering. Imidlertid øker det tonen i det sympatiske nervesystemet. Legemidlet reduserer motstanden til hjertets koronarkar og øker koronar blodstrøm, reduserer hjertekontraksjoner, reduserer behovet for myokard i oksygen, hjelper til med å øke myokardiale energireserver (øker innholdet av kreatininsulfat, adenosin og glykogen). Det senker perifer vaskulær motstand og systemisk blodtrykk..
3. Midler som reduserer behovet for myokard oksygen.
Hovedrepresentanter for denne gruppen er ß-blokkere. Deres antianginal effekt skyldes en blokkering av adrenerge reseptorer og eliminering av adrenerge effekter. Dette manifesteres i en reduksjon i hyppighet og styrke i hjertet sammentrekninger. Hjertets arbeid avtar, og derfor reduseres behovet for myokard i oksygen. Den antihypertensive effekten av ß-blokkere bidrar også til lossing av hjertet. Koronarsirkulasjonen forbedres ikke og kan til og med forverres noe. Dermed elimineres ubalansen som oppstår fra angina pectoris mellom behovet for oksygen og dens tilførsel ved å redusere behovet for myokard i oksygen. Effekten av ß-blokkere på sentralnervesystemet, som manifesterer seg i form av en angstdempende effekt, har også en viss farmakoterapeutisk verdi..
For behandling av angina pectoris brukes ß-blokkere av vilkårlig virkning (anaprilin) og 1 -adrenerge blokkeringsmidler (talinolol, metoprolol, atenolol. Det er veldig tilrådelig å bruke ß-blokkere i forbindelse med nitrater, da dette eliminerer en rekke uheldige effekter av hver gruppe.
TALINOLOL (Talinololum) *. (#) - 1- [par (3-tert-butylamino-2-hydroksypropoksy) fenyl] -3-cyclohexylurea, eller 1- [4- (3-cyclohexylureido) fenoxy] -2-hydroxy-3-tert- butylaminopropane.
Synonymer: Cordanum, Sordanum.
Hjerteselektiv b-blokkering. Det har en moderat negativ inotrop og kronotropisk effekt på hjertet, påvirker ikke de b-adrenerge reseptorene i bronkiene. Det har en hypotensiv effekt, uten å forårsake ortostatisk hypotensjon. Det har en antiarytmisk effekt ved sinus takykardi og supraventrikulære og ventrikulære arytmier. Det er foreskrevet for angina pectoris, arteriell hypertensjon, hjertearytmier (supraventrikulær og ventrikulær ekstrasystol, paroksysmal takykardi, atrieflimmer og atrieflimmer)..
Ta oralt, starter med 0,05 g (1 tablett) 3 ganger om dagen. Øk om nødvendig dosen til 2 tabletter 3 ganger om dagen. Maksimal daglig dose på 400-6OO mg.
Mulige bivirkninger: feber, svimmelhet, kvalme, oppkast. Kontraindikasjoner er de samme som for andre b-blokkere. Det må utvises forsiktighet når du forskriver legemidlet til gravide..
4. Midler som øker tilførsel av oksygen til myokardiet.
Denne gruppen inkluderer medikamenter som utvider kransårene eller eliminerer koronarspasmer. Mekanismene for deres handling er forskjellige. De kan være direkte relatert til effekten på de glatte musklene i blodkar eller formidlet gjennom humoral eller neurogen påvirkning..
A) Koronarekspanderende midler til myotropisk handling. Dipyridamole tilhører denne gruppen medikamenter..
DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2,6-bis- [bis- (b-hydroksyetyl) amino] -4,8-di-N-piperidino-pyrimido (5,4-d) pyrimidin.
Synonymer: Curantyl, Persantine, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Sparsomt løselig i vann.
Dipyridamole ble opprinnelig foreslått som et koronarekspanderende (antianginal) middel. I følge eksperimentelle data utvider stoffet koronarkarene, øker den volumetriske hastigheten på koronar blodstrøm, forbedrer tilførselen av myokard med oksygen. Øker myokardtoleranse mot hypoksi. Ved sirkulasjonsforstyrrelser i de viktigste koronarkarene, hjelper stoffet til å forbedre blodsirkulasjonen i kollateralt vaskulatur. Under sin påvirkning synker også den generelle perifere motstanden, det systemiske blodtrykket synker litt, hjernesirkulasjonen forbedres..
I mekanismen for vasodilaterende virkning av dipyridamol spilles en viktig rolle av en økning i dannelsen av adenosin, en av deltakerne i autoreguleringen av koronar blodstrøm. Dipyridamole er en konkurrerende hemmer av adenosindeaminase, et enzym som bryter ned adenosin. Et viktig trekk ved dipyridamol er dens evne til å hemme blodpladeaggregering og forhindre dannelse av blodpropp i blodkar. Angivelig stimulerer medikamentet prostacyclin biosyntese og hemmer syntesen av tromboxaner.
Som et koronarekspanderende middel er dipyridamol for tiden av begrenset bruk. Det brukes noen ganger ved kronisk koronar hjertesykdom..
Ta oralt (på tom mage 1 time før måltider) ved 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 tabletter på 0, 025 g) 3 ganger om dagen. I mer alvorlige tilfeller delte 0, 225 g (225 mg - 3 tabletter på 0, 075 g) per dag i 3 doser. Behandlingsforløpet varer fra flere uker til flere måneder. Det brukes hovedsakelig som et aggregeringsmiddel for å forhindre postoperativ trombose, med hjerteinfarkt, cerebrovaskulær ulykke. Det er bevis på bedring under påvirkning av reologiske parametre av dipyridamol og nyrefunksjon hos pasienter med kronisk glomerulonefritt.
Dipyridamole påvirker metabolismen av arachidonsyre og bidrar til en økning i produksjonen av prostacyclin i veggene i blodkar. Ved anti-aggregeringsaktivitet er dipyridamol dårligere enn tiklopidin, nær acetylsalisylsyre. Imidlertid tolereres den bedre enn acetylsalisylsyre, har ikke ulcerogene effekter.
B) Midler til refleksvirkning som eliminerer koronarspasmer.
Dette stoffet er validol.
Menthol 25% løsning i isovalerinsyre mentylester. Gjennomsiktig fet, fargeløs væske med en mentol lukt. Veldig løselig i alkohol. Praktisk uoppløselig i vann.
Handlingen ligger nær mentol. Det har en beroligende effekt på sentralnervesystemet, har også en moderat refleks vasodilaterende effekt, og virker på reseptorene i munnslimhinnen..
Ta 4 til 5 dråper for milde angrep av angina pectoris, nevrose, hysteri, og også som et antiemetikum mot sjø- og luftsyke. Påfør på et stykke sukker og ha i munnen til den er fullstendig resorbert. Det er også tilgjengelig i form av tabletter som inneholder validol (O, O6 g, som tilsvarer 3 dråper) og sukker, og i form av lysegule kapsler som inneholder 0,05 eller 0,1 g av stoffet. Kapselen med validol blir holdt i munnen (under tungen) til den er helt oppløst. Enkel dose for voksne: 1 - 2 kapsler på 0,05 g eller 1 kapsel O, 1 g; daglig dose - vanligvis 4 kapsler på 0,05 g eller 2 kapsler O, 1 g. Om nødvendig kan den daglige dosen økes.
Når du tar validol i isolerte tilfeller, er svakt kvalme, lakrimation, svimmelhet mulig; disse fenomenene forsvinner vanligvis på egen hånd.
5. Midler som brukes til hjerteinfarkt.
Behandlingen av hjerteinfarkt utføres i følgende områder: lindring av anginalangrep (anestesi), begrensning av området med iskemisk skade, behandling av komplikasjoner, gjenoppretting eller forbedring av blodstrømmen i området med okklusjon av kransarterie, psykologisk og fysisk rehabilitering.
Den første handlingen for å stoppe sår hals er sublingual administrering av en nitroglyserintablett (0,5 mg). Hvis smertesyndromet etter dette vedvarer og blodtrykket ikke øker og nitroglyserin tolereres tilfredsstillende, bør legemidlet gis hvert 5-10 minutt før ankomst av ambulanse, helst ikke mer enn 4 ganger (med konstant overvåking av blodtrykket, kan forholdet være større). Tygge aspirin (325 mg) før sykehusinnleggelse. Neuroleptanalgesia (NLA) er den mest effektive metoden for smertelindring for sår hals..
Den kombinerte administrasjonen av narkotisk smertestillende middel for fentanyl (1-2 ml av en 0,005% oppløsning) og antipsykotikum av droperidol (2-4 ml av en 0,25% oppløsning) blir brukt. Blanding
administreres intravenøst sakte etter foreløpig fortynning i 10 ml fysiologisk saltvann under kontroll av blodtrykk og respirasjonsfrekvens.
Startdosen fentanyl er 0,1 mg (2 ml). For personer over 60 år, pasienter som veier mindre enn 50 kg eller med kroniske lungesykdommer - 0,05 mg (1 ml). Medikamentets virkning, når maksimalt etter 2-3 minutter, varer 25-30 minutter, noe som må tas i betraktning når smerte gjenopptas og før pasienten transporteres.
Droperidol forårsaker en tilstand av nevrolepsi og alvorlig perifer vasodilatasjon med en reduksjon i blodtrykket. Derfor bestemmes dosen av droperidol av det innledende nivået av blodtrykk. Med systolisk blodtrykk opp til 100 mm RT. Kunst. anbefalt dose er 2-5 ml (1 ml), opptil 120 mm - 5 mg (2 ml), opp til 160 mm - 7,5 mg
(3 ml) og over 160 mm RT. Kunst. - 10 mg (4 ml). Morfin brukes med en uttalt anginalstatus, spesielt i kombinasjon med sirkulasjonssvikt og hypertensjon. Å stoppe smerte, eliminerer morfin frykt og kvelning, forårsaker en følelse av eufori. Samtidig er det fare for luftveisdepresjon, tarm i tarmen og blæren. 10 mg intravenøs morfin er foreskrevet (1 ml av en 1% oppløsning), kan kombineres med 0,5 ml av en 0,1% atropinløsning i 10-15 ml saltvann. Narkotisk smertestillende buprenorfin (norfin) kan sammenlignes med
fentanyl smertestillende effekt, som varer i opptil 6-8 timer. Norfin administreres sakte intravenøst med 0,3 mg (1 ml). For å stoppe alvorlig anginalstatus økes dosen til 0,6 mg (2 ml). Ved rask administrering kan kvalme, oppkast, mild døsighet oppstå.
Klonidin kan brukes, som i tillegg til hypotensiv, har en kraftig smertestillende og beroligende effekt. Ved langsom intravenøs administrering av 0,1 mg (1 ml 0,01% oppløsning) oppstår alvorlig analgesi etter 4-5 minutter, ledsaget av eliminering av emosjonelle og motoriske reaksjoner. I tilfelle en overdose narkotiske smertestillende midler, nalorfin, blir 1-2 ml av en 0,5% oppløsning administrert intravenøst som en motgift..
Blant de mest effektive måtene å begrense størrelsen på hjerteinfarkt er:
1. Restaurering av koronar blodstrøm gjennom bruk av trombolytiske midler.
2. Hemodynamisk lossing av hjertet ved hjelp av vasodilatatorer eller (3-blokkere).
Trombolytisk terapi (TLT). Indikasjoner for TLT i MI. TLT bør gis til alle pasienter med mistanke om akutt hjerteinfarkt de første timene fra begynnelsen av et anginaanfall, hvis det ikke er noen kontraindikasjoner og følgende kriterier eksisterer:
1. Iskemisk smerte i brystet som varer minst 30 minutter, stopper ikke ved gjentatt administrering av nitroglyserin.
2. Løft et segment av ZTa på 1-2 mm eller mer i minst 2 tilstøtende forhåndsledninger (med mistanke om fremre MI) eller 2 av 3 “nedre” ledninger fra lemmene, det vil si II, III og aVF (med mistanke om lavere DEM).
3. Utseendet til en blokkering av et av bena i bunten av Hans eller idioventrikulære rytme.
4. Evnen til å starte TLT senest 12 timer fra sykdommens begynnelse.
Etter 12 timer er TLT indikert for de med den mest ugunstige prognosen (over 75 år gammel, i tilfeller av omfattende lesjon, pågående eller tilbakevendende vondt i smerter, arteriell hypotensjon).
Det må imidlertid tas i betraktning at jo tidligere TLT startes, jo høyere er effektiviteten og lavere dødeligheten. Derfor anbefales det å utføre TLT i prehospitalstadiet av spesialiserte ambulanseteam, noe som sparer i gjennomsnitt 60 minutter med verdifull tid.
Hvis det er relative kontraindikasjoner til TLT, er det nødvendig å analysere fordelene og risikoen ved behandlingen. I forhold der det ikke er mulig å gjenopprette koronar blodstrøm ved hjelp av nødsangioplastikk, bør avgjørelsen om å utføre TLT være så hurtig som mulig, og avslag på den bør nøye veies.
Ordninger for TLT. Streptokinase (streptase, cabicinase, avelizin, celiasis). 1,5 millioner ME av medikamentet blir oppløst i 50-100 ml av en isoton natriumkloridløsning eller 5% glukoseoppløsning og administreres intravenøst dråpevis i 20-30 minutter eller 750 tusen ME i 20 ml saltvann intravenøst i 10 minutter, deretter 750 000 ME 100 ml saltvann i 30 minutter For å forhindre allergiske reaksjoner, før administrering av streptokinase, er det nødvendig å forskrive kortikosteroider (90-120 mg prednison eller 75-150 mg hydrokortison intravenøst).
Urokinase (abokinase, alfakinase, Ukidan, Urokidan) administreres i en dose på 2 millioner ME med en intravenøs bolus i 10 minutter eller 1,5 millioner ME med en bolus, og deretter drypper ytterligere 1,5 millioner ME i en time.
TAP (vevsplasminogenaktivator, alteplase, activase, actilis) er mest indikert for allergiske reaksjoner på streptokinase i anamnese eller for nylig administrering (opp til 6 måneder), hos unge pasienter og med initial arteriell hypotensjon. De første 10 mg av legemidlet administreres som en bolus, deretter 50 mg drypp i en time og 40 mg i 2 timer. Et akselerert TAP-regime brukes også: 2 50 mg boluses med et intervall på 30 minutter.
APSAC (AnisoylatedPlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) administreres bolus i en dose på 30 mg i 5 ml vann til injeksjon på 2–5 minutter, noe som letter bruken av den i sykehusfasen. Obligatorisk administrering av kortikosteroider.
Hemodynamisk lossing av myokardiet utføres ved bruk av perifere vasodilatorer og p-blokkeringsmidler under kontroll av hjertefrekvens og blodtrykk. Administrasjonshastigheten av legemidler reguleres slik at systolisk blodtrykk ikke er lavere enn 100 mm RT. Art., Og hjerterytme - ikke mer enn 90 på 1 minutt (med introduksjon av nitrater) og ikke mindre enn 50 på 1 minutt (når du bruker ß-blokkering).
6. Sammenlignende egenskaper ved midlene som brukes for å stoppe og forhindre anginaanfall.
Når man velger midlene som skal brukes til lindring og forebygging av angina pectoris, må man ta hensyn til både den generelle tilstanden til pasienten og mulige komplikasjoner som kan oppstå ved bruk av medikamenter, muligheten for bruk. Anerkjennelsen av sykdomsstadiet og dens manifestasjoner er av stor betydning, siden valg av virkemidler i forskjellige perioder av løpet er.
Hos de fleste pasienter er anginaforløpet preget av relativ stabilitet. Med dette mener vi en viss resept på utseendet til tegn på angina pectoris, hvis angrep i løpet av denne perioden ikke endret seg mye i frekvens og styrke, forekommer når de samme gjentar seg eller når lignende forhold oppstår, er fraværende utenfor disse forholdene og avtar i ro (angina pectoris) eller etter å ha tatt nitroglyserin. Intensiteten til stabil angina er kvalifisert av den såkalte funksjonelle klassen (FC). IFC-er inkluderer personer der stabil angina pectoris manifesteres av sjeldne anfall forårsaket av overdreven fysisk stress. Hvis angrep av stabil angina pectoris oppstår under normal anstrengelse, men ikke alltid, henvises slike angina pectoris til FC II, og i tilfelle angrep med små (innenlandske) belastninger, FC III. IV FC er fikset hos pasienter med anfall med minimalt stress, og noen ganger i fravær av dem.
Det anbefales å stoppe angrepet ved å bruke preparater av en gruppe organiske nitrater eller antianginal middel for refleksvirkning: nitroglyserin under tungen (1 tablett eller 1-2 dråper 1% løsning på et stykke sukker, på en validol tablett), gjentatt administrering av stoffet i fravær av effekt etter 2-3 minutter; corvalol (valocardin) - 30-40 dråper innover med et beroligende formål; arteriell hypertensjon under et anfall krever ikke akutte medikamentelle tiltak, siden en reduksjon i blodtrykket forekommer spontant hos de fleste pasienter; Hvis nitroglyserin tolereres dårlig (spreng hodepine), foreskriv en blanding av 9 deler 3% mentolalkohol og 1 del av en 1% løsning av nitroglyserin 3-5 dråper sukker per mottak.
Behandling i mellomperioden: sjeldne angrep av angina pectoris (FC I) - nitrater (nitrosorbid 10-20 mg per dose) i påvente av betydelig stress. Angina pectoris av FC II krever konstant bruk (i mange år!) Av beta-adrenerge reseptorblokkere (anaprilin, obzidan, etc.); deres dose er individuell (fra 10 til 40-60 mg per 1 dose), en dose på 4 snarere enn 3 ganger om dagen er svært ønskelig (nå har det dukket opp medikamenter med langvarig virkning), siste gang senest 3-4 timer før leggetid ; samtidig bør hjerterytmen reduseres til 60–70 i løpet av 1 min. Nitrater (nitromazin, nitrosorbid, trinitrolongs, etc.) skal brukes systematisk, og ved opphør av anfall (stabilisering av kurset), bare før anstrengelse (bytur, følelsesmessig stress, etc.). P.); nitrosorbid tas 10-20 mg 4-6 ganger om dagen (virkningen av stoffet varer 2,5-3 timer); Nitrol salve påføres huden hver 4-6 time (4-5 timer), inkludert umiddelbart før du legger deg.
Behandling av angina pectoris i løpet av dets ustabile forløp: 1) nitrater - konstant i / i eller i form av en salve; 2) heparinbehandling - 1000 enheter per time i a / v drypp kontinuerlig i 2-3 dager. eller s / c i fiber fra den fremre bukveggen ved 5000 IE 4 ganger om dagen; 3) nødvendigvis acetylsalisylsyre 100-200 mg 1 gang per dag (til kl. 12) etter måltider; 4) fortsett å ta betablokkere (pasienter tar som regel allerede dem); 5) beroligende midler; psykoterapeutisk effekt.
Kalsiumionantagonister foreskriver: 1) i tillegg, når anginaanfall forekommer i ro, om natten og om morgenen, og også om morgenen, før måltider; med en tendens til bradykardi (puls mindre enn 60–55 per 1 minutt), som forstyrrer å øke dosen av betablokkere, når det er nødvendig; 2) isolert sett - i stedet for betablokkere kontraindisert for pasienten. I det første tilfellet er vanligvis 30-40 mg Corinfar per dag, tatt om kvelden, om natten, tidlig om morgenen; i det andre tilfellet økes den daglige dosen av corinfarum til et nivå som gir en antianginal effekt (hvis bradykardi er fraværende, er verapamil 40 g 4-6 ganger om dagen også egnet).
Med angina pectoris av FC II og høyere, er opphør med å ta antianginal medisiner (spesielt betablokkere et fenomen med "rekyl"!) Ikke rettferdiggjort selv i en kort periode, og derfor er det ikke praktisk.
1. Kharkevich D.A., farmakologi.- M.: GEOTAR Medicine, 1999.
2. Krylov Yu.F., farmakologi.- M.: Polytech - 4, 1999.
3. Legemiddelreferanse 2.3 (Build 2.3.0.1), programforfatter: PavelKozlovsky.
4. “Medisinsk bibliotek, terapeutguide” 1.0 (Bygg 1.0.0.2), satt sammen av prof. Minsk Medical Institute G.P. Matveykov.
5. Forelesningsmateriell.
6. Veltishchev Yu.E., håndbok for en praktisk lege. - St. Petersburg.: Trykkeri, 1992.